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2. 
3. Departamento de Policía de Burleson

   El Programa Guardian está diseñado para ayudar a las fuerzas del orden a localizar rápidamente a personas desaparecidas que se encuentran en peligro debido a una afección médica diagnosticada que afecta la capacidad cognitiva o la capacidad de comunicarse.

5. Información del solicitante

   Proporcione la siguiente información sobre la persona que participa en el programa.

7. Apellido
8. Nombre
9. Segundo nombre
11. Apodo o alias
12. Fecha de nacimiento
13. Número de licencia/identificación
15. Número de seguro social
16. Teléfono de casa
17. Teléfono celular
19. Dirección de correo electrónico
20. Dirección (debe ser residente de Burleson o asistir a una escuela dentro de los límites de la ciudad de Burleson)
21. Raza
    -- Select One --BlancoNegroHispanoAsiáticoOtro
23. Tono de piel
    -- Select One --ClaroMedioOscuro
24. Género
    -- Select One --MasculinoFemeninoPrefiero no responder
25. Altura
26. Peso
28. Cabello
    -- Select One --RubioMarrónNegroRojoGrisCalvoCalvo
29. Ojos
    -- Select One --MarrónNegroVerdeAzul AvellanaGris
30. Vello facial
    -- Select One --NingunoBigotePerillaBigote/BarbaSolo barba
31. Anteojos

    1. Sí
    2. No
35. Enumere/describa cualquier cicatriz, marca, tatuaje, amputación, prótesis, deformación en los espacios provistos.
37. Característica física
    -- Select One --CicatrizMarcaTatuajeAmputaciónPrótesisDeformación
38. Ubicación
39. Descripción
41. Característica física
    -- Select One --CicatrizMarcaTatuajeAmputaciónPrótesisDeformación
42. Ubicación
43. Descripción
45. Seleccione una
    -- Select One --CicatrizMarcaTatuajeAmputaciónPrótesisDeformación
46. Ubicación
47. Descripción
51. Enumere las atracciones favoritas o la ubicación donde se puede encontrar a la persona.
53. Enumere los juguetes favoritos, los temas de discusión, lo que le gusta o no le gusta.
55. Método de comunicación preferido (verbal, lenguaje de señas, palabras escritas, canciones, frases a las que pueda responder).
57. Joyas de identificación/alerta médica, dispositivos de rastreo/GPS. Si se usa GPS, proporcione el fabricante y el número del transmisor.
59. Información sobre peligros para la seguridad pública. Si el solicitante puede volverse agresivo si se lo sujeta, confronta, etc., proporcione la información a continuación.
61. Proporcione cualquier otra información sobre la persona que pueda ser útil.
65. Información médica

    Proporcione la siguiente información médica, incluido el nombre de la afección que causa el deterioro mental.

67. Médico de atención primaria
68. Número de teléfono
69. Número fuera del horario laboral
71. Documentación del médico sobre discapacidad mental.

    Aviso: Se requiere documentación para emitir una alerta

73. Todas las afecciones médicas (incluido el diagnóstico de discapacidad mental)
75. Medicamentos recetados
77. Alergias a medicamentos u otras
81. Información del vehículo

    Proporcione información sobre cualquier vehículo al que tenga acceso el solicitante, independientemente de su estado de conducción actual.

83. VEHÍCULO PRINCIPAL
85. Año
86. Color
87. Marca
88. Modelo
90. Matrícula
91. Señales distintivas, calcomanías, daños en la carrocería:
93. VEHÍCULO SECUNDARIO
95. Año
96. Color
97. Marca
98. Modelo
100. Matrícula
101. Señales distintivas, calcomanías, daños en la carrocería:
105. Fotografías de la persona que se está registrando
107. Fotografía frontal
108. Fotografía lateral
112. Información de contacto de emergencia

     Proporcione la siguiente información sobre otros cuidadores principales y contactos de emergencia.

114. PERSONA DE CONTACTO PRINCIPAL
116. Apellido
117. Nombre
118. Teléfono celular
120. Número de teléfono alternativo
121. Dirección
123. Ciudad
124. Estado
125. Código postal
127. Relación con el solicitante
129. PERSONA DE CONTACTO SECUNDARIA
131. Apellido
132. Nombre
133. Teléfono celular
135. Número de teléfono alternativo
136. Dirección
138. Ciudad
139. Estado
140. Código postal
142. Relación con el solicitante
144. PERSONA DE CONTACTO ALTERNATIVA
146. Apellido
147. Nombre
148. Teléfono celular
150. Número de teléfono alternativo
151. Dirección
153. Ciudad
154. Estado
155. Código postal
157. Relación con el solicitante
161. Información adicional útil
163. Cualquier información adicional que considere que podría ser útil para que los socorristas encuentren o interactúen con la persona registrada.
167. Autorización
169. Doy permiso a la Ciudad de Burleson, al Departamento de Policía de Burleson y a sus representantes para que difundan la información incluida en esta solicitud y/o adquirida a través de la investigación de una persona desaparecida, según se considere necesario para localizar al solicitante en caso de que se denuncie su desaparición o se encuentre en peligro de cualquier forma que requiera la asistencia de las fuerzas del orden. Entiendo que la información personal puede difundirse a otras agencias de seguridad pública, medios de comunicación, organizaciones de voluntarios y al público en general y no responsabilizo a la Ciudad de Burleson, al Departamento de Policía de Burleson ni a sus representantes por ningún uso indebido de la información personal.
171. Firma
172. Fecha
176. *******Solo para uso de la oficina*******
178. Received By
179. Date Received
180. Time Received
182. Applicant name record created?

     1. Completed
183. Emergency contact name record created?

     1. Completed
185. Alert added to applicant name record?

     1. Completed
186. Emailed IT support to add address to GIS map?

     1. Completed
188. Premise alert added to applicant address?

     1. Completed
189. Emailed beat officer?

     1. Completed
191. Packed scanned into applicant name record?

     1. Completed
192. Name record entries/scans/etc verified by?

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